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不可輕忽的糖尿病腎臟病變

台灣在醫療界上有個很不光彩但響亮的名稱:「洗腎王國」。為什麼會有這個稱號呢?那是因為台灣的洗腎人口密度是全球第一!根據台灣中央健保局最新統計資料,慢性腎臟病的每年平均健保支出約 470 億,是所有疾病中最多的。

但是,你知道嗎?洗腎原因第一名並不是不當使用藥物,而是糖尿病導致的腎臟病變。

糖尿病最終要洗腎嗎?糖尿病腎病變的常見迷思

「糖尿病一定會導致腎病變嗎?」
「吃太多糖尿病藥物會洗腎嗎?」
「腎病變最終只能洗腎嗎?」

這些都是常見關於腎病變的疑問,答案都是「不一定」。糖尿病引起腎臟病變的最主要原因是血糖控制不良,舉凡生活及飲食習慣不良、藥物遵從度低等,都是導致血糖失控的原因。

腎臟長期過濾高血糖濃度的血液時,不僅易使腎臟細胞出現結構性的變化(腎絲球增大、纖維化、基底膜增厚等)也會使腎臟血流的自動調節機制受到損害,進而導致腎絲球硬化。

另外,有些糖尿病患者因為胰島素分泌不足而導致其它賀爾蒙不平衡(生長激素、升糖激素、血管張力素等)也會影響腎臟功能。發現腎病變只能洗腎嗎?其實不然,只要接受醫療單位安排的定期檢查,及早發現腎病變,並即時控制血糖,腎臟還是能恢復功能喔!

延伸閱讀:打胰島素就代表要洗腎嗎?三種常見胰島素治療糖尿病迷思

  糖尿病腎臟病變的常見迷思--血糖控制不好會導致腎病變,最終只能洗腎嗎?  

如何知道腎臟出現病變?

糖尿病腎臟病變在早期並無症狀,無法自行察覺,因此需透過篩檢來判斷。早期腎臟病變篩檢著重於檢測微量白蛋白尿。臨床上,白蛋白尿篩檢方法最常測量早晨第一次尿液中的白蛋白與肌酸酐的比值(urine albumin/creatinine ratio, UACR),正常尿液檢測值應小於 30mg/g;微白蛋白尿為 30 - 300mg/g,是可逆性的初期腎臟病變指標,若此時積極治療以降低微白蛋白尿,可以有效阻止腎臟病變;檢測值若大於 300mg/g 為巨量白蛋白尿,表示此時腎臟病變進入不可逆的階段,同時也是容易發生心血管病變的風險指標

坊間有一說法:可以透過尿液是否產生泡泡來鑑別蛋白尿。需要注意的是:蛋白尿確實會產生泡泡,然而尿裡有泡泡卻不一定是蛋白尿,因此看到泡泡尿時切莫驚慌,建議每(半)年需要接受血液及尿液生化檢查才能及早發現是否腎臟病變。

  如何知道腎臟出現病變?糖尿病腎臟病變早期並無症狀,需做定期檢測「微量白蛋白尿」。  

導致糖尿病腎病變的危險因子

糖尿病腎臟病變的發生,通常是多重危險因子一起造成的,這些因子可以區分為可預防或治療與不可預防或治療兩大類:

不可預防或治療的危險因子

  1. 糖尿病罹病期:罹病期越久,腎臟越容易病變
  2. 糖尿病罹病的年齡:糖尿病發病年齡越輕,腎臟病變的機率越高
  3. 高血壓家族史:高血壓是腎臟病變的重要危險因子,有高血壓家族史的人比起一般人有更高的腎臟病變率
  4. 糖尿病腎臟病變家族史:家族史有糖尿病腎臟病變時,比一般糖尿病者更容易罹患腎臟併發症

可預防或治療的危險因子

  1. 高血糖:當身體處在高血糖狀態下,會促使糖化終產物增加,進而導致腎臟結構改變,導致腎臟功能下降
  2. 高血壓:高血壓會使腎臟功能下降,而腎臟功能下降也會使血壓升高,兩者互相影響。建議平時將血壓控制在 140/80mmHg 以下較為理想
  3. 高血脂症:高血脂會使血管內皮細胞改變,導致血管硬化,進而使得整個腎臟結構改變
  4. 高蛋白質攝取:過多的蛋白質食物攝取會增加腎臟的工作量,長期下來會造成腎臟損傷
  5. 肥胖:使腎臟血管的阻力上升,腎臟血流和過濾率下降,且活化血管收縮素,導致血壓上升,增加腎臟回收水份和鈉,而腎臟內壓力也隨之上升,導致蛋白尿增加
  6. 吸菸:香菸中有許多化學物質,不僅造成腎臟損傷,也會造成血壓上升,加速腎臟的病變。相較於不吸菸的糖尿病患者,吸菸會使腎臟功能加倍下降

延伸閱讀:高血壓與高血糖的危險關係

  可預防的糖尿病腎臟病變危險因子:高血糖、高血壓、高血脂、高蛋白質攝取、肥胖、吸菸。  

糖尿病腎病變分期的臨床特徵

第一型糖尿病腎臟病變

第一型糖尿病腎臟病變可分為五期,前三期時不會出現明顯症狀。

但進入第四期後,病患會出現腎病症候群 (Nephrotic Syndrome):尿液排泄大量的蛋白質,並合併高血壓、高血脂、周邊組織水腫、心臟衰竭、肺水腫等症狀。建議在第四期轉介請腎臟科醫師做進一步的治療與衛教。

第五期為末期腎臟病變,腎臟幾乎失去功能而無法代謝胰島素、糖質新生,此時血糖會下降,甚至出現低血糖,且易有尿毒症 (Uremia) 的症狀出現 (酸血症、貧血、噁心嘔吐、水腫、骨質流失、高血壓、感染),嚴重者全身器官衰竭,腎衰竭嚴重時則需要採取腎臟移植、透析治療 (洗腎) 來延長壽命。

  第一型糖尿病腎臟病變的臨床分期表  

第二型糖尿病腎臟病變

第二型糖尿病患者的罹病期不如第一型糖尿病患者的明確,或許在被診斷糖尿病之前就已有數年的高血糖情況了,因此在臨床上僅根據白蛋白尿狀況分為:

  1. 正常白蛋白尿期 (< 30mg/g)
  2. 微白蛋白尿期 (30 - 300mg/g)
  3. 蛋白尿期 (> 300mg/g)
  4. 末期腎衰竭期。

若以腎絲球過濾率 (GFR;ml/min/1.73m2) 將第二型糖尿病腎臟病變分期則與慢性腎臟病變的分期一致,第一期為 >90、第二期為 89-60,但是第一、二期都需合併檢查白蛋白尿才能稱為糖尿病腎病變。出現第三期為 59-30;第四期為 29-15;第五期末期腎病變 <15 或腎臟透析。且與第一型糖尿病腎臟病變相同,一直到進入第四期後才會有明顯症狀。

  第二型糖尿病腎臟病變的臨床分期表  

做好血糖控制,避免腎病變惡化

如果已經確診為糖尿病腎臟病變時,首要工作就是把血糖控制在理想範圍內 (糖化血色素 7% 以下),改善上述的可預防或治療的危險因子。除此之外,會加重腎臟病變惡化的因子也需要注意及避免!

  1. 泌尿道感染:糖尿病患者因免疫力較弱,且當血糖控制差的時候尿液中會出現尿糖,是細菌的營養來源,泌尿道的感染機率高,有可能進而導致腎臟病變的惡化。平時需隨時注意水份的攝取是否足夠;保持私密處的乾爽與潔淨;當排尿時出現灼熱、急促、困難等不舒服的反應,建議立即就醫;若時常發生泌尿道感染,建議可以喝蔓越莓汁以酸化尿液,減少感染,但蔓越莓為水果類,在攝取份量上需要請教營養師以免過度攝取醣分。
  2. 腎毒性藥物:包含止痛藥 (NSAID),來路不明的中草藥、西藥等、健康食品,在服用藥前建議詢問主治醫師,以免服用具有腎臟毒性的藥物。
  3. 顯影劑:如果需要使用顯影劑做檢查,應事前告知糖尿病病史,請醫師協助顯影劑的使用。且在使用顯影劑前後攝取足夠的水份,如果使用前後有任何不適,請立即向醫療人員反應。

參考資料: 2014年糖尿病衛教教材、 2017年糖尿病衛教學會會訊三月號

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